SALUD REPRODUCTIVA

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA:Conceptualización
Responsable: Dr. Feliciano Víctor Gutarra Cerrón
Tumbes, Enero 2010.

Aunque tradicionalmente los servicios de atención de la salud reproductiva se ofrecían solo a las mujeres de edad fértil, hoy en día se reconoce que esa edad ya es demasiado tardía para iniciar cualquier actividad de atención. Los estudios sobre el desarrollo han demostrado que la formación de actitudes se inicia en los primeros años de la vida de una persona. Mucho antes de llegar a la edad escolar, los niños ya tienen conocimiento sobre las relaciones sexuales entre hombres y mujeres, y tienen su propia actitud con respecto al comportamiento y al modo de vida. La edad promedio de iniciación de las relaciones sexuales en la Región de las Américas es de 14 años y 50% de los adolescentes menores de 17 años son sexualmente activos. Los estudios muestran que, en su mayoría, los jóvenes de 20 años han tenido varias parejas sexuales sin ninguna protección para prevenir las infecciones de transmisión sexual o el embarazo. Esto ha motivado a muchos países a incorporar actividades educacionales de prevención de la enfermedad y promoción de la salud a temprana edad.

Al respecto, el Programa de Acción de la Conferencia de El Cairo (1994) establece que “La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no la mera ausencia de enfermedades o dolencias en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos.” Así como la Organización Mundial de la Salud define la Salud Sexual como la integración de los elementos somáticos, emocionales y sociales del ser sexual, por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor.

De manera particular, la salud reproductiva se ocupa de los procesos, funciones y sistemas reproductivos en todas las etapas de la vida. Su objetivo es permitir a los hombres y a las mujeres disfrutar de una vida sexual responsable, satisfactoria y segura, así como la capacidad y libertad de decidir si tener hijos, cuándo y con qué frecuencia. La SSR entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad para decidir en todos los aspectos relativos al ejercicio de la sexualidad .
Entonces, la salud sexual y reproductiva abarca todo el ciclo de vida de las personas: desde la vida intrauterina, infancia, adolescencia hasta la edad del adulto y adulto mayor y está en estrecha relación con su entorno familiar, social y su medio ambiente, para alcanzarla y conservarla se requiere de acciones de atención integral específicas y diferenciadas tanto de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada una de estas etapas, debido a que las necesidades en el área sexual y reproductiva son cambiantes según las etapas del ciclo de vida .

En el transcurso de los años, el concepto de salud reproductiva ha evolucionado en muchos sentidos ya que no se refiere solamente a la planificación familiar, como se entendía en los años sesenta, sino ahora tiene un significado más amplio que rebasa la esfera biológica y cuestiona a los valores, la cultura y la realización personal de cada ser humano. En el plano personal, la salud reproductiva se refiere a todo el ciclo vital que empieza antes de la concepción, incluye la educación a temprana edad, abarca el desarrollo del adolescente, pasa por la fecundidad y la reproducción hasta la menopausia en la mujer y, en el hombre hasta la andropausia y por otra parte, en el plano colectivo, es parte del desarrollo de un país y se basa en los derechos y deberes humanos y sociales. Incluye la planificación de la familia, la educación sexual, la maternidad sin riesgos, el control de enfermedades de transmisión sexual, las complicaciones del aborto en condiciones de riesgo, la incorporación de la perspectiva de género y la atención de todas las necesidades relacionadas con la reproducción humana (OPS, 1998).

En los años noventa, la orientación de las acciones de los programas de salud reproductiva se han dirigido hacia la persona dando énfasis a los derechos humanos y en los servicios se ha considerado cada vez más la perspectiva de género. Además se ha documentado ampliamente la necesidad de integrar la salud reproductiva con otros aspectos del desarrollo humano, como la educación, la nutrición, el trabajo y la independencia cultural y económica.

Para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la salud sexual es un proceso continuo de bienestar físico, psicológico y sociocultural relacionado con la sexualidad. La salud sexual se evidencia en las expresiones libres y responsables de capacidades sexuales que conducen al bienestar personal y social, enriqueciendo la vida individual y social. No es simplemente la ausencia de disfunciones, enfermedad y/o malestar. Para poder conseguir y mantener la salud sexual es necesario que se reconozcan y defiendan los derechos sexuales de todas las personas (OPS/OMS,2000).

En el Perú, la estrategia sanitaria de salud sexual y reproductiva en el marco del modelo de atención integral, respecto a la atención abarca todo el ciclo de vida de las personas: desde la vida intrauterina, infancia, adolescencia hasta la edad del adulto y adulto mayor. La salud sexual y reproductiva de las personas, está en estrecha relación con su entorno familiar, social y su medio ambiente, para alcanzarla y conservarla se requiere de acciones de atención integral específicas y diferenciadas tanto de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en cada una de estas etapas, debido a que las necesidades en el área sexual y reproductiva son cambiantes según las etapas del ciclo de vida .

La labor que el Ministerio de Salud (MINSA) se ve reflejado en las actividades que el personal de salud de los sitios más remotos del país hacen como parte de su quehacer diario a fin de poder garantizar una adecuada atención de salud, a través del seguro integral de salud que se le brinda a las gestantes en el ámbito nacional, mejorando de esta manera la cobertura del control prenatal y la atención del parto institucional .

En este contexto según el informe de la última ENDES, el Perú se caracteriza por la existencia de grandes disparidades regionales y departamentales, de ahí que se considere necesario ampliar la investigación a un mayor nivel de desagregación, con el fin de focalizar las regiones y departamentos donde la incidencia de la mortalidad materna sea mayor. Este indicador mide el nivel de desarrollo de los pueblos, es el indicador más sensible de un país; pero, es sólo la punta del iceberg, construido, sobre la base del secular descuido de la salud que hace que la muerte materna sea el último paso obligado, en un camino previamente trazado por las condiciones socioeconómicas desmejoradas, por lo que se ha instado a los gobiernos a abordar el problema con criterio multidisciplinario y no únicamente médico, mucho menos obstétrico. De otra manera, sólo se soluciona el epílogo de una serie de eventos con muchos componentes y que no son de responsabilidad ni del hospital ni del trabajador de salud, exclusivamente. En el Perú, la razón de la mortalidad materna es de 185 muertes maternas por 100 mil nacidos vivos; mientras que la tasa de mortalidad perinatal es de 23,1 muertes por mil nacidos vivos, lo que coloca al país dentro de aquellos con mayor mortalidad materna en Latinoamérica. Por ello, el Plan para la reducción de la mortalidad materna y perinatal 2009-2015, se constituye en una herramienta que establece las pautas a cumplir por las diferentes instancias del MINSA a nivel nacional para disminuir la mortalidad materna y perinatal, esfuerzo que involucra a todas las instancias públicas y privadas que integran el sector salud .

ESTRATEGIA MATERNO PERINATAL: SITUACIÓN ACTUAL

De acuerdo con la ENDES 2000, la razón de mortalidad materna para el período 1994-2000 fue de 185 muertes por cada 100 mil nacidos vivos. A pesar de que esta razón es reflejo de un progreso importante con respecto al período 1990-1996, sigue siendo una de las más altas de América Latina. Además de ello, revela problemas graves de subregistro. De acuerdo con ajustes realizados por UNICEF, OPS/OMS y UNFPA, la razón de mortalidad materna del 2000 fue de 410 muertes por cada 100 mil nacidos vivos. Dicho subregistro no solo impide el diseño e implementación de políticas y programas que aborden el problema eficazmente, sino que además indefectiblemente arroja luces sobre la posibilidad de un subregistro similar en el tema de la mortalidad infantil.

La mortalidad materna no afecta a todos los sectores por igual. También en este problema se puede hallar la repercusión perversa de las brechas sociales y económicas señaladas en las secciones previas de este reporte. La pobreza, el bajo nivel educativo y la escasez de servicios según el área de residencia son algunos de los factores que incrementan el riesgo de muerte relacionadas con la maternidad para la mujer en edad reproductiva. Según datos del MINSA, la desagregación de la información corrobora la tendencia encontrada en metas anteriores: la situación se agrava en las zonas rurales e indígenas. Las causas de muerte no se han modificado significativamente en los últimos años.

Las causas directas de muerte siguen siendo las complicaciones del embarazo, el parto y el puerperio inmediato. La mayoría de las muertes ocurren por complicaciones del parto. Así, si bien no necesariamente son predecibles, la mayoría de muertes son evitables a costos relativamente bajos. Ello revela la necesidad y la importancia de una atención de salud adecuada y oportuna durante el embarazo, parto y/o puerperio.

Respecto a la maternidad en la adolescencia, de acuerdo con los datos del último censo nacional, el 11,2% de las adolescentes de 15 a 19 años y el 1,2% de las niñas de 12 a 14 años tenían al menos un hijo o hija en 1993. Dichas proporciones se incrementaron en los años siguientes. En el 2000, la ENDES encontró que 13% de las adolescentes de 15 a 19 años ya eran madres o estaban gestando por primera vez. Consistentemente con las inequidades persistentes en el país, los porcentajes más altos de embarazo adolescente se hallan en las zonas de mayor pobreza y exclusión, y en los grupos humanos con menores niveles de educación. El embarazo temprano, usualmente no intencionado, tiene efectos de largo plazo no solo en la salud de la mujer —a menudo está asociado con períodos intergenésicos cortos y alta paridad durante su vida reproductiva— sino en su calidad de vida y la de sus hijos, sus proyectos y sus posibilidades de desarrollo futuro. En el Perú, la razón de mortalidad materna en adolescentes fue 22,2 muertes por cada 100.000 embarazos en el 2000. Si bien no hay información sobre la razón de mortalidad materna en el extremo etáreo de 12 a 14 años, se infiere que puede ser más elevada que la del grupo precedente (15 a 19 años) debido a los mayores riesgos que reviste el embarazo para este grupo de edad, por lo que es necesario definir nuestra participación a través de propuestas con respecto a las siguientes interrogantes:
• ¿Qué efectos tiene el programa materno perinatal en la población, especialmente en la región?
• ¿Sus estrategias actuales permiten disminuir las muertes maternas y perinatales, que continúan siendo altas en relación a otros países?
• ¿El trabajador de salud utiliza la estrategia de trabajo en equipo en esta problemática, es interdisciplinaria e interinstitucional? ¿Cuál es su perspectiva al respecto?
• ¿Qué rol cumple la comunidad (los pobladores en general) con respecto a las muertes materno perinatales?
• ¿Cómo se debe organizar la comunidad para enfrentar los riesgos de morbilidad y mortalidad?

Conceptos basicos:
Enfoque de riesgo: El Enfoque de Riesgo se define como un método epidemiológico para la atención de las personas, las familias y las comunidades sustentado en el concepto de riesgo. Esta basado en que no todas las personas tienen la misma probabilidad de enfermar o morir, si no que para unas esta probabilidad es mayor que para otras. Se establece así una gradiente de necesidades de cuidado que va desde un mínimo, para los individuos con bajo riesgo o baja probabilidad de sufrir en el futuro complicaciones en su salud. Esto supone en cuidado no igualitario de la salud y requiere que los recursos sean distribuidos y usados con mayor eficacia, eficiencia y equidad, de acuerdo a las necesidades de individuos o grupos poblacionales y en función del principio de justicia distributiva que exige dar más a aquellos que tienen mayor necesidad.

Riesgo: se define como la probabilidad de sufrir un daño. El riesgo de salud es la probabilidad, o posibilidad, que la exposición de la persona a una circunstancia o situación peligrosa lo ponga enfermo. Implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado. El termino de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. La medición de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo.
De acuerdo al diccionario de la Real Academia Española, "riesgo" significa "contingencia o proximidad de un daño". EL RIESGO constituye la posibilidad general de que ocurra algo no deseado, mientras que el FACTOR DE RIESGO actúa como la circunstancia desencadenante, por lo cual es necesario que ambos ocurran en un lugar y un momento determinados, para que dejen de ser una opción y se concreten afectando a la persona.

Factor de Riesgo: Son aquellas características o eventos biológicos, físicos, geográficos, ambientales, socioeconómicos y culturales nocivos y peligrosos para el trabajador, el grupo, la organización y la comunidad. Son observables o inidentificables antes de producirse el acontecimiento que predicen.
Según Pita Fernández, S. y colab.(1997), un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. Estos factores de riesgo (biológicos, ambientales, de comportamiento, socio-culturales, económicos..) pueden sumándose unos a otros, aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción .

Daño: se define como el resultado temporal o definitivo no deseado (enfermedad o muerte). Reducir el daño es una manera de manejar conductas que pueden dañar la salud de la persona involucrada y de su comunidad. A través de la reducción del daño se trata de mejorar la salud del individuo y de la comunidad

Riesgo reproductivo: Este se define como la probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de reproducción, el mismo que afectara principalmente a la madre, al feto o al recién nacido pero también al padre y la familia en general.
El riego reproductivo es un indicador de necesidad que nos permite identificar a aquellas mujeres, familias o poblaciones más vulnerables, es decir, a aquellas con mayor probabilidad de sufrir un daño durante el proceso de reproducción.

Riesgo obstétrico: Este concepto se aplica durante el embarazo, parto y puerperio (42 días). Los factores de esta etapa son prácticamente los mismos que fueron descritos en la etapa preconcepcional, con la diferencia que si no se intervino en esa etapa, aquí el riesgo aumenta por la misma gestación. Por este motivo, es conveniente actuar no solo en el prenatal, parto y puerperio, sino también en la tapa preconcepcional.

Mortalidad materna: Para un determinado año, cociente entre el número de muertes maternas (numerador) y el número de nacidos vivos (denominador) en dicho año, multiplicado por cien mil. Muerte materna es la defunción de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación de su embarazo, sea cual fuera la duración y sitio del embarazo, debida a complicaciones del embarazo, parto y puerperio (i.e., cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención; códigos 630-676 de la CIE-9 o códigos O00-O99 de la CIE-10), pero no por causas accidentales o incidentales. La mortalidad materna tardía corresponde a la mortalidad por causas maternas ocurridas entre 42 y 364 días después de la terminación del embarazo. Unidad de medida: Por 100.000 nacidos vivos

Tasa de mortalidad infantil: Es la razón, en un determinado año, entre el número de muertes de niños menores de un año y el número de nacidos vivos, en dicho período de tiempo. Se calcula como el cociente entre el número de nacidos vivos que mueren antes de cumplir un año de edad (numerador), en el período dado de un año, dividido por el número total de nacidos vivos (denominador), durante el mismo período de tiempo, multiplicado por mil. Unidad de medida: Por mil nacidos vivos.

Tasa de mortalidad infantil neonatal: Para un año determinado, cociente entre el número de nacidos vivos que mueren antes de cumplir 28 días de edad (numerador) y el número total de nacidos vivos (denominador) en dicho año, multiplicado por mil. Expresa el riesgo absoluto de morir en los primeros 27 días de vida. Unidad de medida: Por mil nacidos vivos.

Tasa de mortalidad infantil posneonatal: Para un determinado año, cociente entre el número de nacidos vivos que mueren antes de cumplir un año de edad pero han vivido 28 días o más (numerador) y el número total de nacidos vivos (denominador) en dicho año, multiplicado por mil. Expresa el riesgo absoluto de morir entre los 28 y 364 días de vida. Unidad de medida: Por mil nacidos vivos.

Tasa de mortalidad perinatal: Para un determinado año, cociente entre la suma del número de muertes fetales tardías (28 o más semanas completas de gestación según la CIE-9 o 22 o más semanas completas de gestación según la CIE-10) y el número de muertes infantiles neonatales precoces (menos de 7 días de vida) (numerador) y el número de nacidos vivos (denominador) en dicho año, multiplicado por mil. Expresa el riesgo absoluto de morir durante el periodo perinatal. Unidad de medida: Por mil nacidos vivos

Tasas estimadas de mortalidad: Es la razón, para un año determinado, entre el número de muertes de un grupo de edad y la población de ese grupo de edad, en dicho período de tiempo. Se calcula como el cociente entre el número de defunciones (numerador) y la población, estimada a mitad del año (denominador), multiplicado por mil. Unidad de medida: Por 100.000 habitantes.

Al respecto responda las siguientes interrogantes:
• ¿Cuál es la tasa de muerte materna, perinatal e infantil en la región?
• ¿Cuál es la relación con la tasa de muerte materna a nivel nacional?
• ¿Dónde se encuentra esta información, esta disponible para la población en general?
• ¿Cuáles son los problemas sanitarios priorizados en la región Tumbes?
• ¿Qué problemas identificas respecto a la salud sexual y reproductiva en la región?

DrFVGutarraC.
Tumbes-Perú